Vaikų trumparegystė. Vaikų ir paauglių trumparegystė. Ką reikėtų žinoti tėvams?
Med. M. Dr. J. Bendorienė
Šioje trumpoje apžvalgoje surinkau pastarųjų metų duomenis apie pasaulio mokslininkų ir oftalmologų „kovą“ su šių laikų „epidemija“ – vaikų ir paauglių trumparegyste. Ši sritis kaip niekada įdomi ir besikeičianti, nes padaryta daug mokslo atradimų, kita vertus ir tokia nuobodi, nes labai priklausoma nuo vaikų ir jų tėvų gyvenimo būdo. Kaip žinia, gyvenimo būdą keisti sunkiausia. Lengviau praryti piliulę.
Trumparegystė – ateities problema, pavojus ateinančių kartų akių sveikatai. Manoma, kad 2050 m. pusė visų planetos gyventojų bus trumparegiai. Todėl labai svarbu akių gydytojams ir vaikų tėveliams suprasti vieni kitus ir veikti išvien saugant vaikų gerą regėjimą.
Kas yra trumparegystė?
Pradžioje pasiaiškinkime, kas yra trumparegystė (miopija) ir trumparegystės progresavimo kontrolė. Trumparegystė vaikui atsiranda, kai dėl tam tikrų aplinkybių, jas aptarsime vėliau, akys pradeda per greitai augti, jos tampa didesnės, ilgesnės nei turėtų būti. Populiariai tariant, trumparegė akis yra didesnė nei gerai matanti akis. Kuo daugiau trumparegystės dioptrijų, tuo akis didesnė, tuo labiau akies vidinės struktūros (tinklainė ir gyslainė) ištemptos, tuo daugiau papildomų ligų atsiras ateityje.
Kai akis jau tampa trumparege, taigi didesne, jos sumažinti neįmanoma. Trumparegystė yra negrįžtama būklė. Vaikui tapus trumparegiu, mes galime tik siekti, kad akis ateityje augtų kuo lėčiau ir „priaugintų“ mažiau dioptrijų, tai yra trumparegystė progresuotų lėčiau. Kol kas nėra medicinos mokslo išrastų būdų, kaip „sumažinti akį“ arba panaikinti trumparegystę. Dažnai tėvai viliasi, kad suaugus vaikui, padarys lazerinę korekciją, ir viskas bus gerai. Lazerinė korekcija veikia tik kaip kosmetinė priemonė, kad nereiktų nešioti akinių ar kontaktinių lęšių, o pačios akies nesumažina. Visos medicininės problemos, atsiradusios dėl per didelės akies, lieka ir po lazerinės korekcijos (tinklainės atšokos, glaukomos, tinklainės degeneracijos pavojus).
Taigi, kai akių gydytojas kalba apie priemones, kontroliuojančias trumparegystės progresavimą, jis turi omenyje ne kaip panaikinti jau esančią trumparegystę, o kaip padaryti, kad vaikui augant trumparegystė išliktų kuo mažesnė, kad per metus progresuotų lėčiau.
Dažnai tėvai vizito pas akių gydytoją metu susikoncentruoja tik į tai, kiek vaikas mato eilučių regėjimo tikrinimo lentelėse. Iš tiesų yra svarbu, kiek trumparegystės dioptrijų (D) yra ar kiek jos pasikeitė per tam tikrą laikotarpį (akies optikos būklė). Taip pat gydytojui svarbu apžiūrėti akies „vidų“ – akių dugną, lęšiuką ir kt. (tai yra ištirti akies sveikatą). Dažniausiai tai atliekama sulašinus vyzdį plečiančių lašų.
Iki -3,0D trumparegystė laikoma maža, nuo -3,0D iki -6,0D vidutine, o virš -6,0D didele arba aukšto laipsnio trumparegyste.
Kodėl trumparegystė yra vis didesnė problema
Trumparegystė dažnėja, vis anksčiau prasideda, jos dioptrijos didėja.
Trumparegystės dažnis dramatiškai auga ir siekia 70–80% Rytų Azijos šalyse, 25–40% Vakarų šalyse.1 Kinijoje trumparegystės dažnis vienas didžiausių: 10% vaikų trumparegiai 7 m. amžiuje; 44% – 12 m.; 73% – 18 m.2 Pietų Korėjoje 90% devyniolikmečių šauktinių buvo trumparegiai.3
Didėja vidutinis trumparegystės dydis. Didelio laipsnio miopija (virš -6,0D) aštuoniolikmečių tarpe Taivane padažnėjo nuo 11 % 1983 m. iki 21 % 2000 m.4,5 Trumparegystė stabilizuojasi apie 15 – 16 m.6
Kuo anksčiau vaikui trumparegystė prasideda, tuo labiau tikėtina, kad iki pilnametystės ji išsivystys į didelio laipsnio trumparegystę. Kuo vėliau trumparegystė prasidės, tuo mažesnis bus trumparegystės dydis vaikui suaugus. Jei trumparegystė prasideda jauname amžiuje (iki 5-6 m.), tai greičiausiai trumparegystė viršys 6,0D, kai vaikui bus šešiolika metų.
Didelė trumparegystė yra sveikatos problema dėl galimų komplikacijų: centrinės retinopatijos – miopinės makulos degeneracijos (MMD), tinklainės atšokos, kataraktos, glaukomos. Šitos komplikacijos neatsiranda iš karto, jos paprastai pasirodo apie 40-50 metus, kai žmogus būna pačiame darbingo amžiaus viduryje. Esant didelei trumparegystei, matymo kokybė yra prastesnė dėl minusinių akinių sumažinimo efekto ir sumažėjusio santykinio fotoreceptorių tankio dėl tinklainės ištempimo.7Didelė trumparegystė yra viena svarbiausių silpnaregystės ir aklumo priežasčių.
Trumparegystės atsiradimo ir progresavimo priežastys
Tikslios trumparegystės atsiradimo priežastys ir patogeninis mechanizmas nėra žinomi. Manoma, kad ji atsiranda, sąveikaujant paveldimiems ir aplinkos faktoriams: trumparegiai tėvai, lytis, rasė, išsimokslinimo lygis, profesija, artimo darbo krūvis, buvimas lauke ir kiti.
Prieš leidžiantis į trumparegystę skatinančių ir stabdančių veiksnių analizę, reiktų paaiškinti optinio defokuso teoriją (angl. “optical defocus”), nes ja remiasi dauguma su trumparegyste susijusių prielaidų.
1 pav. Miopinis ir hyperopinis defokusas (www.contactlensupdate.com)
Gerai matančioje akyje centrinis ir periferinis vaizdas sufokusuojamas tinklainėje. Trumparegėje akyje net ir su tinkamai parinktais akiniais, tinklainės periferijoje vaizdas yra už tinklainės, tai vadinama periferiniu hyperopiniu defokusu (1 pav.). Hyperopinis defokusas (vaizdas už tinklainės) stimuliuoja akies gyslainę ir tinklainę „judėti“ link vaizdo plokštumos, tai yra skatina akį augti. Kuo didesnė trumparegystė, tuo defokusas didesnis. Todėl atliekama gausybė tyrimų, siekiant sukurti optinės korekcijos priemones, panaikinančias periferinį hyperopinį defokusą ir sukuriančias miopinį defokusą (kai periferinis vaizdas perkeliamas prieš tinklainę).8 Svarbu pabrėžti, kad periferinis hyperopinis defokusas susidaro tiek trumparegystei atsirandant, kai dar nenešiojama akinių, tiek ir su akiniais.
Tėvų trumparegystė. Dalis trumparegystės atvejų susiję su genetika, bet tikslus paveldėjimo mechanizmas kol kas nėra aiškus. Trumparegystė dažnesnė vaikams, kurių tėvai trumparegiai. Vaikai, kurių vienas tėvų trumparegis, dukart dažniau bus trumparegiai, o jei abu tėvai trumparegiai, tris kartus, palyginus su gerai matančių tėvų vaikais.9 Praktinis patarimas yra toks: jei tėvai trumparegiai, šeimos gyvenimo būdas turi būti labai tikslingai nukreiptas į tai, kad vaikams trumparegystė atsirastų kuo vėliau.
Socioekonominiai faktoriai. Aukštesnis išsilavinimas, geresnė materialinė padėtis, didesnės lėšos šeimoje ir profesijos, susijusios su artimu darbu akims, turi įtakos dažnesniam trumparegystės atsiradimui.10
Artimas darbas. Tyrimų duomenys dėl artimo darbo įtakos trumparegystei yra prieštaringi. Kai kurie mokslininkai teigia, kad žiūrėjimas iš arti (skaitymas, rašymas, naudojimasis kompiuteriu, planšetėmis, išmaniaisiais telefonais) yra rizikos faktorius trumparegystei atsirasti ir progresuoti.11 Australų tyrimas rodo, kad trumparegiai vaikai turėjo daug didesnį artimo žiūrėjimo krūvį nei gerai matantys vaikai.12 Manoma, kad trumparegystės atsiradimui daugiau įtakos turi artimo darbo intensyvumas nei trukmė.
Kiti tyrimai, teigia, kad artimas darbas trumparegystei įtakos neturi arba turi labai menką poveikį. Mano komentaras iš praktikos toks: Lietuvoje trumparegystės protrūkis prasidėjo tada, kai mažiems vaikams tapo lengvai prieinami išmanieji telefonai ir planšetės, su kuriais vaikai žaidžia jau nuo 1-2 m. Tas nutiko prieš kelerius metus. Gali būti, kad mokslo tyrimai, trunkantys ilgus metus dar „neužkabino“ šitos naujos kartos. Bet kiekvienas akių gydytojas Lietuvoje jau turi pacientų, kurie būdami 2-3 metų tampa trumparegiais, nes tėvai, kad vaikai būtų ramesni, leidžia žaisti telefonais po kelias valandas per dieną.
Per silpna korekcija. Labai dažna praktika, taikyta daugelį metų – skirti silpnesnius akinius, nei yra trumparegystės. Dažnai tėvai galvoja, kad akys su silpnais akiniais „daugiau dirbs pačios“, „pailsės“, „treniruosis akių raumenys“. Bet tyrimai parodė, kad per silpna korekcija skatina greitesnį trumparegystės progresavimą: akiniai pasilpninti 0,75D papildomai pridėjo trumparegystės 0,23D per du metus, palyginus su pilną korekciją nešiojusiais vaikais, o per stiprūs akiniai neturėjo įtakos trumparegystės progresavimui. 13
Iš to seka paprasta praktinė išvada – trumparegiai vaikai su akiniais turi matyti 1,0. Tuo laikotarpiu, kai trumparegystės progresavimas yra intensyviausias, vaiko regėjimą reikia tikrinti dažnai – bent kas pusmetį, ir, esant reikalui, akinius keisti dažniau – kelis kartus per metus.
Trumparegystės progresavimo rodikliai
Vaiko amžius, kai atsirado trumparegystė. Gaunama vis daugiau įrodymų, kad akių augimą ir trumparegystės progresavimą galima įtakoti. Jei vaikui yra didelė rizika tapti trumparegiu (pvz.: abu tėvai trumparegiai), artimieji turi dėti visas pastangas, kad ta trumparegystė prasidėtų kuo vyresniame amžiuje, ir progresuotų kuo lėčiau. Trumparegystė prasidėjusi 2-3 m. amžiuje bus daug didesnė, nei prasidėjusi 11-12 m.
Trumparegystės progresavimo greitis. Natūraliai, nesiimant jokių priemonių, trumparegystė kasmet progresuoja apie -1,0D mažesniems vaikams ir apie -0,5D vyresniems, kol stabilizuojasi vaikui sulaukus šešiolikos. Ką reiškia trumparegystės progresavimo stabdymas išreikštas procentais? Jei tam tikra priemonė stabdo progresavimą 50%, tai reiškia, kad vietoj tikėtino progresavimo po 1,0D (dioptriją) per metus, trumparegystė didės po 0,5D per metus. Taigi, jei šešerių metų vaiko trumparegystė yra –1,0D, ir aplinkybės leidžia manyti, kad progresavimo greitis bus po -0,5D/metus, tai šešiolikos metų amžiuje trumparegystė bus -6,0D. Jei įvairiomis priemonėmis sulėtintume progresavimą 50%, tai šešiolikos metų amžiuje trumparegystė bus -3,5D. Regėjimo prognozė yra daug palankesnė esant trumparegystei -3,5D nei -6,0D.
Trumparegystės progresavimą stabdančios priemonės
Pratimai. Pasakysiu atvirai – pasaulinėje mokslinėje literatūroje apie pratimų naudą teigiamos informacijos neradau, tyrimų rezultatai neranda jokios akių pratimų naudos. Apie pratimų naudą daug informacijos yra tik internetiniuose savigydos puslapiuose, bet apie duomenų patikimumą spręskite patys. Kita vertus, jei vaikai nežais telefonu, o darys pratimus kokį pusvalandį, jau yra netiesioginė nauda – bent jau tą pusvalandį akis išvengs žalojančių veiksnių.
Buvimas lauke. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad buvimas lauke yra labai reikšmingas, mažinant trumparegystės progresavimą. Šalyse, kur dienos trukmė keičiasi, vasaros mėnesiais trumparegystė progresuoja mažiau. Kiekviena papildoma valanda, kurią vaikas praleidžia lauke, mažina trumparegystės riziką.14 Sportavimas ne lauke, o patalpose trumparegystei teigiamos įtakos neturi. Buvimas lauke pristabdo trumparegystės progresavimą net tiems vaikams, kurių tėvai trumparegiai. Įdomus tyrimas atliktas Kinijoje: mokykloje pridėjus dvi papildomas pertraukas lauke po 20 min., sumažėjo naujų trumparegystės atvejų ir turima trumparegystė progresavo lėčiau, nei kontrolinės grupės.15
Nėra aišku, kiek vaikas turi būti lauke, kad poveikis trumparegystės progresavimui būtų reikšmingas. Panašu, kad dar netapusiems trumparegiais buvimo lauke reikalinga dozė yra mažesnė, o jau trumparegiams – didesnė. Manoma, kad buvimas lauke įgauna apsaugomąjį poveikį tik nuo 10-14 val. per savaitę, tai yra po 2 val. per dieną kasdien.
Teigiamo buvimo lauke poveikio mechanizmas nėra pilnai aiškus. Ryški šviesa lauke gali būti vienas iš jų. Siauresnis vyzdys sumažina vaizdo neryškumą ir defokusą. Prof. Brien Holden nuomone, lauke akis turi taip vadinamą plokščią akies optikos profilį, o patalpoje – su hyperopiniu defokusu. Galbūt svarbus ir natūralios šviesos spektras. Kita teorija – dopamino išskyrimas tinklainėje. Dopaminas yra akies augimo stabdytojas, jis stabdo akies augimą.16
Taigi buvimas lauke yra kritinis faktorius, norint, kad vaikui neatsirastų arba neprogresuotų trumparegystė. Jis atsveria nepalankius faktorius – ilgas mokymosi valandas ar laiką praleistą prie kompiuterių. Pagrindinė atsakomybė tenka tėvams, bet ir mokyklos čia galėtų reikšmingai prisidėti.
Farmakologinės medžiagos – atropinas. Pirmos studijos, darytos su 1% atropinu, parodė jo efektyvumą lėtinant trumparegystės progresavimą, bet buvo baimintasi pašalinių toksinių reiškinių, ypač Vakarų šalyse. Be to pastebėta, kad nutraukus atropino lašinimą, trumparegystė progresuoja daug greičiau (taip vadinamas „rebound effect“). Bet tokiose šalyse kaip Taivane, Singapūre atropino vartojimas plinta.17
Atropinas – neselektyvus muskarininis antagonistas. Teigiamas poveikis trumparegystės progresavimui pasireiškia ne per akomodaciją, o per neurochemines kaskadas, prasidedančias M1/M4 receptoriuose tinklainėje.18 Manoma, kad atropinas veikia ir tiesiogiai sklerą – slopina glikozaminoglikanų sintezę.
ATOM 2 tyrimas, trukęs trejus metus parodė, kad lašinant 0,01% atropiną trumparegystė vidutiniškai progresavo -0,72D, o kontrolinėje placebo grupėje -1,56D. Svarbu, kad užtenka vieno atropino lašinimo vakare, mažos koncentracijos tirpalas beveik neišplečia vyzdžio, beveik nėra pašalinio poveikio tinklainei. Lašinant 0,01% atropino lašus, nereikia naudoti progresinių ar bifokinių akinių, nes nesutrinka matymas iš arti. 19
Taigi apibendrinant: atropiną 0,01% reiktų skirti, esant greitai progresuojančiai trumparegystei >0,75D/metus, kai abu tėvai trumparegiai. Atropiną lašinti nakčiai 1 kartą. Įspėti tėvus, kad apie 12% vaikų šis gydymas mažiau efektyvus. Labiausiai efektas pasireiškia antrais gydymo metais, todėl gydyti reiktų ne mažiau 2 metų; nustoti lašinti, kai progresavimas sumažėja iki <0,25D/metus. Nutraukti lašinti lašus ne iš karto, o pamažu.
Bifokiniai ir progresiniai akiniai. Bifokiniai akiniai su dideliu ištisiniu segmentu („executive“ tipo) yra gera priemonė trumparegystei lėtinti, efektas pasireiškia todėl, kad apatinėje akinių dalyje sumažinamas hyperopinis defokusas. Bėda ta, kad didelio segmento bifokiniai akiniai atrodo labai negražiai kosmetiškai, jų jau nebegamina dauguma akinių lęšių gamintojų.
Gera mintis, norint sumažinti hyperopinį defokusą apatinėje tinklainės dalyje ir palengvinti akomodaciją – skirti naujos kartos akinių lęšius, kurie turi visą plačią apatinę lęšio dalį silpnesnių minusinių dioptrijų (galimi variantai sumažėjimo 0,53D ar 0,88D), neturi matomos linijos kaip bifokalai, neturi šoninių iškraipymų zonų kaip progresniai akiniai. Tokie vertikalaus asferinio diziano lęšiai – NULUX Active (HOYA, Japonija).
Akiniai ir kontaktiniai lęšiai, mažinantys periferinį tinklainės defokusą. Pastarąjį dešimtmetį buvo kuriama įvairaus dizaino akinių ir kontaktinių lęšių, kurie periferijoje turi mažiau „minuso“ nei centre, tai yra mažina periferinį hyperopinį defokusą. Toks paprastas pavyzdys gali būti presbiopijai koreguoti sukurti multifokiniai kontaktiniai lęšiai, kai tolio dioptrijos yra centre, o artumo dioptrijos periferijoje. Idėja – ryškus vaizdas tinklainėje ir simultaniškai kitas vaizdas su miopiniu defokusu, siunčiančiu signalus akiai nustoti augti.
Optinių priemonių privalumas, kad jos pakeičia vaizdo profilį, bet neturi pašalinių reiškinių kaip farmakologinės medžiagos, o efektyvumas 30–55%. Deja, kol kas tokių lęšių, aprobuotų Europos Sąjungos institucijų trumparegystės progresavimo mažinimui, nėra. Jungtinėjė Karalystėje vaikams trumparegystės progresavimo stabdymo tikslu dažnai naudojami senatvinei toliaregystei koreguoti skirti multifokiniai kontaktiniai lęšiai.
Apsauga nuo mėlynos šviesos pertekliaus. Skaitmeninių prietaisų ekranai ir taupiosios lemputės skleidžia ženkliai daugiau didelės energijos mėlynųjų spindulių, negu jų būna įprastinės šviesos spektre. Atlikti bandymai su gyvūnais dėl skaitmeninių prietaisų skleidžiamos mėlynos šviesos skatinančio poveikio trumparegystės greitesniam progresavimui. Duomenų kaip mėlyna šviesa veikia žmonių trumparegystės progresavimą dar nėra, nustatytas tik žalojantis šios šviesos poveikis tinklainei ir lęšiukui. Apsaugoti akis nuo mėlynos šviesos gali akinių lęšiai su specialia danga Blue Light Control (HOYA, Japonija).
Ortokeratologija. Ortokeratologija pristabdo trumparegystės progresavimą vaikams vidutiniškai 50%. Ortokeratologiniai kontaktiniai lęšiai – kieti lęšiai, plokštesni centre, gaubtesni periferijoje. Dėvimi nakties metu, jie suplokština ragenos centrą ir padaro gaubtesnę ragenos periferiją. Manoma, kad ortokeratologiniai lęšiai, keisdami ragenos formą, dienos metu sumažina periferinį hyperopinį defokusą. Ortokeratologinių lęšių trūkumai: ragenos infekcijos pavojus ir didoka kaina.
Minkšti kontaktiniai lęšiai. Ne visi minkšti kontaktiniai lęšiai vienodi, skiriasi jų optinis profilis – dioptrijų pasiskirstymas visame kontaktinio lęšio plote. Tinkamas optinis profilis gali stabdyti trumparegystės progresavimą.
Dauguma minkštų kontaktinių lęšių periferijoje turi daug daugiau minusinio stiprumo nei centre, todėl tinklainės periferijoje sukeliamas hyperopinis defokusas, kuris, manoma, yra trumparegystės progresavimo stimulas.21 Vienintelis lęšis Night&Day(Alcon) periferijoje turi taip vadinamą „plokščią“ optiką, tai yra lęšio periferijoje minusinės dioptrijos nepadidėja – šis lęšis nesukelia periferinio defokuso.
2 pav. Minkštų kontaktinių lęšių optinis profilis (Wagner20)
Trejų metų retrospektyvinis tyrimas parodė, kad nešiojant Night&Day (Alcon) lęšius, trumparegystė progresavo mažiau nei su kitais minkštais kontaktiniais lęšiais.22
Pav. 3 pateikiami kelių tyrimų duomenys,23,24 kurie rodo trumparegystės progresavimą su populiariausiais vieno židinio minkštais kontaktiniais lęšiais, periferijoje turinčiais daugiau minusinių dioptrijų, ir 18%Lėtesnį trumparegystės progresavimą su Night&Day „plokščio optinio profilio“ kontaktiniais lęšiais. Specialūs kontaktiniai lęšiai su pliusinėmis dioptrijomis periferijoje pristabdė trumparegystės progresavimą dar labiau – 37%.
3 pav. Trumparegystės eiga dėvint skirtingo optinio profilio kontaktinis lęšius (Holden 23)
Apibendrinimas
1. Visos pastangos turi būti nukreiptos sulėtinti trumparegystės progresavimą ar nutolinti jos pradžią. Pasveikimo priemonių nėra. Kartą trumparegystė jau atsiradusi niekur neišnyksta.
2. Trumparegystės korekcija akiniais ar kontaktiniais lęšiais turi būti pilna, kad vaikas matytų “vienetą”. Per silpni akiniai ar akinių nenešiojimas skatina greitesnį trumparegystės progresavimą.
3. Buvimo lauke nauda neabejotina: gali ir atidėti trumparegystės pradžią, ir sulėtinti jau atsiradusios trumparegystės progresavimą. Svarbiausia, tai nieko nekainuoja, nors ir reikalauja tėvų dėmesio bei pastangų.
4. Dar viena svarbi rekomendacija – neleisti vaikams žaisti telefonais ar planšetėmis, riboti žaidimų laiką. Kuo vaikas mažesnis, tuo pavojus didesnis. Iki 2-3 metų vaikui iš vis nereiktų duoti skaitmeninių vaizdo priemonių. Tėvų argumentai, kad be planšetės ar telefono vaikas nenurimsta, yra juokingi. Kaip vaikai užaugdavo anksčiau, kai tų prietaisų nebuvo? Tokiu būdu tėvai tik teisina savo tingėjimą užsiimti su vaiku. Dar labiau apgailėtinas yra tėvų prašymas akių gydytojui išbarti ir prigąsdinti vaiką, kad šis nežaistų išmaniaisiais prietaisas. Tinkama vaiko elgsena ir gyvenimo būdas yra tik tėvų atsakomybė, o geras pavyzdys greitai patraukia vaikus.
5. Plokščio optinio profilio kontaktiniai lęšiai, sukeliantys periferinį miopinį defokusą, atrodo, efektyvesni nei akiniai; gali būti dėl to, kad dedami arčiau akių – išvengiama optinių aberacijų akims judant. Bet kol kas nėra bendros nuomonės, koks dizainas efektyviausias.
6. Farmakologinės medžiagos efektyvios, bet turi pašalinių poveikių. Azijos šalyse 0,01% atropino lašinimas jau plačiai paplitęs, tokie lašai gaminami pramoniniu būdu.
7. Vitaminas D rekomenduojamas, sparčiai progresuojant trumparegystei, bet veikia netiesiogiai. Kavos nauda taip pat minima.
Literatūra
1. He M, Zeng J, et al. Refractive error and visual impairment in urban children in southern China. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45:793–799.
2. You QS, et al. Prevalence of myopia in school children in greater Beijing: the Beijing childhood Eye study. Acta Ophthalmol. 2014;92(5):e398–406.
3. Jung SK, et al. Prevalence of myopia and its association with body stature and educational level in 19-year-old male conscripts in Seoul, South Korea. Invest Ophthalmol. Vis Sci 2012; 53: 5579–5583.
4. Lin LL,et al. Nation-wide survey of myopia among schoolchildren in Taiwan, 1986. Acta Ophthalmol Suppl 1988; 185: 29–33.
5. Lin LL. Prevalence of myopia in Taiwanese schoolchildren: 1983 to 2000. Ann Acad Med Singapore. 2004;33(1):27–33.5.
6. COMET Study Group. Myopia stabilization and associated factors among participants in the Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(13):7871–84.
7. Chui TY. Individual variations in human cone photoreceptor packing density: variations with refractive error. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 4679–4687.
8. PR Sankaridurg and BA Holden. Practical applications to modify and control the development of ametropia. Eye 2014; 28: 134–141.
9. Xiang F, et al. The impact of parental myopia on myopia in Chinese children: population-based evidence. Optom Vis Sci 2012; 89(10): 1487–1496.
10. Wong TY, et al. Refractive errors, axial ocular dimensions, and age-related cataracts: the Tanjong Pagar survey. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44(4): 1479–1485.
11. LowW, et al. Family history, near work, outdoor activity, and myopia in Singapore Chinese reschool children. Br J Ophthalmol 2010; 94(8): 1012–1016.
12. French AN. Risk factors for incident myopia in Australian schoolchildren: the Sydney Adolescent Vascular and Eye Study. Ophthalmology 2013; 120(10): 2100–2108.. Br J Ophthal
13. Chung K. Undercorrection of myopia enhances rather than inhibits myopia progression. Vision Res 2002; 42: 2555–2559.
14. Sherwin JC, et al. The association between time spent outdoors and myopia in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2012;119(10):2141–51.
15. Ju-Xiang Jin, et al. Effect of outdoor activity on myopia onset and progression in school-aged children in northeast china: the sujiatun eye care study. BMC Ophthalmology. 2015; 15:73.
16. Dong F, et al. Inhibition of experimental myopia by a dopamine agonist: different effectiveness between form deprivation and hyperopic defocus in guinea pigs. Mol Vis. 2011;17:2824–34.
17. Tong L, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine. Ophthalmology 2009; 116: 572–579.
18. McBrien NA. Atropine reduces experimental myopia and eye enlargement via a nonaccommodative mechanism. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993; 34: 205–215
19. Chia A. Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2. Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):347-54.
20. Wagner S. Power profiles of single vision soft contact lenses. Poster 52, British Contact Lens Association Conference 6–9 June 2013; Manchester, UK.
21. Smith III EL, Hung L-F. The role of optical defocus in regulating refractive development in infant monkeys. Vision Res 1999; 39: 1415–1435.
22. Blacker A, Mitchell GL, Bullimore M, Long B, Barr J, Dillehay S et al. Myopia progression during three years of soft contact lens wear. Optom Vis Sci 2009; 86: 1150–1153.
23. Holden B. Myopia control: what is the best way forward? Paper presented at British Contact Lens Association Conference 6–9 June 2013; Manchester, UK.
24. Sankaridurg P, et al. Decrease in rate of myopia progression with a contact lens designed to reduce relative peripheral hyperopia: one year results. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52(13): 9362–9367.
